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社区慢病防治工作是由全科医师为组长的家庭医团队负责。
服务对象：辖区内慢性病高危人群和慢性病患者。
服务内容：为慢性病患者和高危人群建立健康档案，为高危人群提供定期测监访视服务，生活方式干预等，为慢性病患者提供慢性病访视、用药指导、健康体检、健康评估与指导、中医体质辨识等，动态管理、跟踪管理每个服务对象。
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